作者：魏孟鈞/台北慈濟醫院中醫部中醫內科
想必大家都有看過「循利寧」的廣告，在廣告中有一句很經典的台詞，就是發生火災的時候，一位長者好不容易從火場中逃生，留下那一句「腳麻是袂安怎走？」也許很多人會納悶，腳麻跟「循利寧」有什麼關係？其實腳麻的原因有很多，其中一個原因是本篇要介紹的「周邊動脈疾病」，就讓我們好好來認識這個疾病。
「周邊動脈疾病」是什麼？
我們的循環系統除了重要的馬達——心臟以外，還有中樞血管（主要是從心臟出來的主動脈）和周邊血管，也就是說除了直接接到心臟的血管以外都可以稱之為周邊血管。周邊動脈疾病（Peripheral artery disease）是一種因周邊動脈長期受到高血脂的影響，在周邊動脈血管壁上形成動脈粥狀硬化斑塊（atherosclerotic plaque），而造成血管部分或完全阻塞的情形。雖然所有周邊動脈阻塞都可以屬於廣義的周邊動脈阻塞疾病，但是他的表現仍是以下肢缺血為主。
一開始我們的身體還會努力透過血管內皮重組（vascular remodeling）把動脈血管管徑擴大（arteriogenesis）和長出側枝循環（angiogenesis）的方式來代償因為阻塞造成的局部組織血液灌流不足的問題，但時間日久，阻塞情況越嚴重，這些代償的機制也會失效，因而開始出現局部組織缺氧（hypoxia）、發炎（inflammation）、內皮細胞損傷（endothelial damage, endothelial dysfunction）、氧化壓力累積（oxidative stress）等情形，最終就造成局部組織更嚴重的損傷，嚴重的情況下甚至可能需要截肢才能保命。
通常年紀大、有糖尿病史、有抽菸習慣、有慢性腎臟病（特別是需要血液透析的病人）、本身動脈硬化或有小血管疾病、情緒抑鬱的族群比較容易發生；此外，周邊動脈疾病的發生率也受部份地理、文化、種族或其他社會因素所影響，例如社經地位、學歷等。根據2019年的統計，盛行率最高的主要是北美洲和北歐國家為主。
在臨床上，依據臨床症狀的嚴重程度，按照Fontaine或Rutherford分類系統將周邊動脈疾病分為四個階段：
- Asymptomatic（無症狀期）——可能已經有輕微的組織缺血，但對日常生活的影響還不大
- Chronic symptomatic（慢性有症狀期）——可能開始有一些偶發的間歇性跛行或小腿痠痛的表現
- Chronic limb threatening ischemia（慢性威脅性肢體缺血期）——比較嚴重的組織缺血，已經有不同程度的組織損傷和明顯的發炎反應
- Acute limb ischemia（急性肢體缺血）——屬於周邊動脈疾病的危急情形，缺血程度較嚴重時可能會有截肢的風險
四個不同臨床階段並無絕對的順序性，可能交替出現，不論中醫或西醫的觀點，PAD的照護目標都是讓疾病控制在無症狀期或慢性有症狀期，避免進展為CLTI或ALI，以降低截肢風險或是盡量控制需要截肢的範圍。
周邊動脈阻塞疾病的常見臨床表現
- 間歇性跛行與小腿疼痛——主要發生在活動的時候，因為活動時局部需氧量大，但因為血管阻塞造成灌流不足而出現缺氧、缺血，引發疼痛。
- 末梢蒼白或麻木——灌流不足造成末梢局部組織缺氧；下垂時因循環不好，血液堆積在四肢且局部組織耗氧而有「上舉蒼白，下垂潮紅」的生理表現。
- 壞疽（Gangrene）和難癒合的傷口——傷口的復原、組織的修復都仰賴血液提供充足的養分，周邊動脈疾病的患者因為血管阻塞的關係，局部血流灌流較差，也常出現傷口難以癒合甚至出現嚴重的發炎反應形成壞疽。
- 手腳冰冷——血液循環除了帶來養分與氧氣的供給以外，也會帶來能量，缺血的組織會比較冰冷，或是毛髮長得比較稀疏等。這些情況其實在中醫的觀點裡都屬於血虛、血痹或陽氣躓於血分的情形。
除了周邊動脈疾病以外，間歇性跛行或小腿疼痛也可能是其他原因所致，在臨床上必須確實進行鑑別診斷以利及早做出正確的處置，預防缺血範圍和嚴重程度進一步擴大。臨床上主要常見的鑑別診斷大致可以區分為骨骼肌肉因素、神經因素與血管因素的間歇性跛行，血管因素又可再細分爲靜脈性與動脈性。
骨骼肌肉相關的間歇性跛行最常見的原因是關節炎或是運動傷害，臨床上以疼痛為主要表現，活動時會因為承重的差異，在某些角度疼痛會加重；休息時也不會馬上獲得緩解，但是如果減少承重可以有不同程度的改善。
神經因素所致的間歇性跛行最常見的原因是神經根壓迫所致，臨床上以尖銳的疼痛或是麻電感為主要表現，症狀的發生與姿勢有關，活動時如果減少神經根壓迫的情形則症狀較輕微，但是休息的時候原有的疼痛不會消失。
靜脈性的間歇性跛行主要是靜脈回流受阻所致，主因為靜脈瓣膜功能不良，常出現在久站或是長時間、長距離步行的族群，臨床上以小腿脹痛及灼熱感為主要表現，活動不會立即引發症狀，休息後很慢才能緩解，但是若將小腿抬高可以加速下肢血液回流，較快緩解症狀。
美國心臟內科學會將周邊動脈疾病的風險等級拉高，將它視為與心血管事件、冠狀動脈疾病同等或同義的疾病，有周邊動脈疾病的患者五年內發生心血管事件的比例較其他健康成人高；周邊動脈疾病的常見併發症主要可以分為MACE (Major Adverse Cardiac Events重大心血管事件)以及MALE (Major Adverse Limb Events重大肢體缺血事件)，包括心因性休克（Cardiogenic shock）、到院前心跳停止（Out-Hospital Cardial Arrest）、猝死（Sudden death）；動脈粥狀硬化斑塊若不穩定、剝落就形成血栓，血栓流到腦部可能會引發腦血管意外（Cerebral vascular accidents）；血栓塞住供應心臟血流的冠狀動脈就會造成心肌梗塞（Myocardial infarction）、急性冠心病（Acute coronary syndrome）；血栓塞在下肢就會造成肢體缺血。
周邊動脈阻塞的臨床評估主要包括病史詢問與理學檢查。病史詢問內容最重要的就是要確認患者有無相關風險因子，包括年紀、抽煙、糖尿病、高血脂，詢問過去是否有發生過其他血管事件，例如腦中風、心肌梗塞、末期腎臟病等，另外還需詢問患者間歇性跛行或是小腿疼痛的型態、誘發與緩解因子、有無慢性難以癒合的傷口等。
理學檢查的內容包括主要的血管觸診與評估血管搏動情形。血管的觸診部位包括總股動脈（Common femoral artery）、淺股動脈（Superficial femoral artery）、膕動脈（Popliteal artery）、脛後動脈（Posterior tibial artery）與足背動脈（Dorsalis pedial artery）。如果兩側脛後動脈與兩側足背動脈都摸得到脈搏，基本上不會診斷為周邊動脈疾病。
如果已經懷疑是周邊動脈疾病的病人，臨床上還會進一步用踝/肱血壓比值（Ankle-Brachial Index）、分段血壓（Segmental blood pressure）、組織氧分壓（Transcutaneous oxygen pressure）、都普勒血管超音波、電腦斷層血管攝影等方式評估並確定阻塞的血管區段，以選用適合的治療策略。
周邊動脈疾病的西醫治療
目前周邊動脈疾病的西醫治療主要分為三類，包括生活習慣調整、藥物治療與侵入性治療（包括血管介入與外科繞道手術）。
生活習慣調整與非藥物治療——包括飲食營養衛教、戒菸、減重與運動。飲食營養衛教主要是控制血脂與血糖，減少血管發炎損傷的情形。建議採用得舒飲食或地中海飲食，鼓勵患者多攝入蔬果，減少加工製品的攝取與減少糖分攝取，使用健康的、富含多元不飽和脂肪酸的好油；香菸中的焦油會增加動脈粥狀硬化的風險，同時也會增加血管發炎的情形，戒菸可以延緩血管損傷；肥胖會增加心血管疾病風險以外，也會讓血液循環變差，因此減重是周邊動脈疾病患者必須的非藥物治療措施。專業監控下的運動訓練處方可以促進側枝循環的形成、減少發炎、降低氧化壓力，進而訓練患者以達到提高持久性與肌肉肌力，改善日常生活品質，不會因為只能走一小段路而不敢過紅綠燈或不敢出門。
藥物治療——抗凝血藥是周邊動脈疾病患者必備藥物，同時也會搭配其他控制風險因子的藥物使用，包括降血脂藥、降壓藥及降血糖藥。使用這些藥物除了減少血栓形成以外，更重要的是改善血管的品質，減少高血脂與高血糖環境造成的血管慢性發炎。
侵入性治療——包括一些導管介入手段，如果阻塞比較嚴重，甚至已經很難用導管的方式打通的話，甚至需要做血管繞道手術。自2023年起血管介入技術和方式也添加了新的利器，除了傳統的血管支架、塗藥氣球支架、氣球擴張以外，北慈也引進了外周血管內衝擊波碎石術，主要是針對明顯鈣化的動脈粥狀硬化斑塊，透過衝擊波將鈣化斑塊「震鬆」，比較容易達到通血管的效果。
針對有傷口的患者，傷口的照護是另一個重要課題，這類病患因為血液和血管品質不佳，傷口癒合能力差，許多周邊動脈疾病的病人並不是因為心血管事件死亡，反而是因為傷口感染引發敗血症而死亡。這樣的病友需要心臟內科、心臟外科、整形外科、復健科、物理治療師、職能治療師、傷口護理師等專業團隊跨領域照護，以達到傷口照護、減少截肢風險或減少截肢範圍等目標。
中西醫整合照護周邊動脈阻塞疾病
那麼中醫有可能成為多專業跨領域團隊照護的一員，一起來照護周邊動脈疾病的病人嗎？中醫可以怎麼幫助這些病友呢？
因為周邊動脈阻塞塞疾病的病友們大多屬老年族群，老年人除了本身生理機能隨年齡逐漸衰退，可能會出現衰弱症、肌少症、營養不良的情形以外，老年的周邊動脈疾病患者常伴隨多重慢性病，除了會增加血管介入或血管繞道手術的風險以外，截肢的風險與截肢的死亡率也較高，此外也常有多重用藥的問題，而多重用藥本身也會讓臨床醫師潛意識下減少原本用藥的劑量或頻次，進而影響治療與疾病控制的效果。即使非老年族群，周邊動脈疾病藥物治療也常伴隨許多不適症狀，例如常用的降血脂藥statin類藥物有一定比例的病人會出現肌肉痠痛的情形，抗凝血藥物也會讓病人有出血傾向；降血糖藥物有時會有腸胃道不適的症狀；即使是運動處方也不是每位患者都可以通用。這時候中西醫整合治療就有可以發揮的地方了。
中醫在周邊動脈疾病的中西醫整合照護中，可以簡單歸納從四個方面切入，包括體質因子、術後照護、風險控管與現今中醫藥轉譯醫學。透過改善營養狀態、改善中醫體質、控制風險因子、減少慢性發炎、降低氧化壓力與改善血液材質和血管品質，達到改善局部組織血液灌流，減少血管阻塞的效果。尤其是中醫特有的補益藥物與藥膳，可以有效改善患者的虛弱與營養狀態，若搭配針灸療法，也可調節腸胃道消化機能、促進食慾、改善營養吸收、改善腸胃蠕動。
近年政府推行大家醫計劃，並把中醫納入大家醫計劃中的重要角色，其中中醫可以透過針灸和中藥合併使用，控制血脂、血糖，並且調節情志。像是中醫常開立的「壽美降脂一號」（紅麴膠囊），其藥理機轉類似西藥中的statin類藥物，可以抑制HMG-CoA還原酶，達到降低血中低密度膽固醇的效果。其他中藥或植物萃取物，例如丹參（丹參酸）、銀杏（銀杏內酯B）、黃耆（黃耆皂苷IV）、厚朴（厚朴酚）等也可以改善血管重組（vascular remodeling）、抗發炎（anti-inflammation）、抗氧化（anti-oxidation）及改善粒腺體功能障礙（mitochondrial dysfunction），是治療周邊動脈疾病的潛力藥物。
總結來說，中醫對於周邊動脈疾病的整合照護可以從四大層面切入，在無症狀族群或是有輕微慢性症狀的族群以「未病先防、已病防變」為主要目標，中醫可以協助控制風險因子、幫助睡眠、穩定情緒、改善血流、保護血管、降低發炎，避免進一步惡化；若已經需要做侵入性的血管介入、繞道手術等，術前和術後都可以透過中醫調養，改善營養狀態，確保血管品質，減少局部發炎，調理體質預防復發並降低截肢風險，即使真需要截肢，也能盡可能保留越多健康組織。整個疾病病程都有痰濁血瘀化熱的病機，都可以加減已有實證或動物、細胞實驗證實有幫助的丹參、三七、黃耆、紅麴、當歸、厚朴、黃連等中藥。
