魏孟鈞中醫師|中醫內科: 4月 2025

2025年4月16日 星期三

走進安寧的路上——從日本到台灣，看見社區安寧照護的現在與未來

作者：魏孟鈞/台北慈濟醫院中醫部中醫內科




你知道嗎？安寧照顧（Hospice care）的起源竟然與天主教有關，原本是接待長途朝聖者的中繼站、休息站，後來慢慢延伸為照顧受傷或病重路人，到了十九世紀，西方多國已成立許多安寧照顧機構，照顧瀕死的患者。


現代安寧緩和醫療在1967年開始，起源於英國桑德斯博士（Dr. Dame Cicely Saunders）。這位桑德斯博士結合護理、社工與醫師的專業背景，在英國設立第一所安寧養護機構——聖克里斯多福安寧院，結合中古世紀收容所與現代醫學的背景知識，照顧、減輕生命末期病人和家屬的身心靈痛苦，以病人為中心，照護患者和家屬的生理與心理需求，重視症狀控制、專業合作、志工參與、悲傷輔導，而為現代安寧緩和醫療立下典範。


世界安寧照護的發展


2002年，世界衛生組織定義安寧緩和醫療為「針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種方式，其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身、心、靈的問題，預防及減緩痛苦以達提升生活品質之目標。」，尤其強調五全照顧：全人、全家、全程、全隊、全社區，著重在以團隊照顧的方式滿足病患及家屬的需求，緩解疼痛及其他身、心、靈痛苦，並協助家屬調適在病人的臨終階段與死後哀傷。隨著世界衛生組織對安寧緩和醫療照顧的重視，全球越來越多國家開始進行安寧緩和醫療照顧，安寧緩和醫療領域也開始專科化，在分工日漸細緻的醫學界中成為重要的角色。

在全球開始安寧緩和照顧的浪潮中，日本是亞洲最早開始融入安寧緩和醫療概念於醫療照護系統的國家。從1973年起，在大阪開始發展，1981年成立首間安寧病房。但是在《Dr.コトー診療所》系列於2003年開始播出的時候，類似劇中五島醫生對於明爺爺這種居家/社區安寧緩和醫療的型態還沒有廣泛的被接受，這也是為什麼我在前篇文章中要特別介紹《Dr.コトー診療所》這一集，因為五島醫生對明爺爺的照顧模式和臨床專業判斷，非常符合理想的居家/社區安寧緩和醫療照顧的樣態與理念，是走在日本社區安寧緩和醫療計劃之前的觀念，在這之前，日本仍然是以醫院的安寧病房照顧為安寧緩和醫療主力。2011年後，配合WHO政策，日本政府展開社區安寧推廣計畫，投入巨額預算建構跨區域照護網絡，協助基層醫療機構接軌安寧理念。


台灣的安寧緩和醫療


台灣自1987年起步，經歷制度建構與政策推進，逐步成為亞洲安寧照護的重要典範。1990年首間安寧病房成立，之後陸續有居家安寧、社區照護、非癌末期病患納入（包括老年期及初老期器質性精神病態、大腦變質、心臟衰竭、慢性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、及慢性腎衰竭）等制度創新。2014年起，基層診所也能申報安寧服務。

不同於日本的限制，台灣的健保制度、醫療密度與宗教參與使得安寧療護更具人性與完整性，特別是在心靈照顧層面，透過牧師、法師、志工等多方合作，除了照顧到生理、心理與社會層面的需要，也同時提供靈性照顧，這兩大特點使台灣擁有高品質的安寧緩和醫療照護。現在，台灣的安寧緩和醫療照顧更融入了中醫的元素，讓患者即使在生命末期，處理各種不適症狀時也可以有西藥以外的選擇，讓生命末期的患者也可以享有有尊嚴的生活品質。


安寧緩和醫療照顧——末期患者的休息站，有尊嚴的開始下一段旅程


很多人都有一個迷思，認為進入安寧緩和病房就是在等死、是放棄，其實安寧緩和醫療不僅不是「放棄治療」、「等死」，而是最積極的照顧，重視病人的需求，改善患者各種因為疾病末期的不適症狀，讓病人在舒適的環境中，好好跟自己所愛的家人、朋友相處，珍惜還能跟親友相處的機會，「道歉」、「道愛」、「道謝」、「道別」，讓病人不會帶著遺憾離開人世。


愛在心蓮病房——中醫在安寧緩和的角色


還記得那個「十全十美」的故事嗎？透過中西醫整合照護，同時也因為患者對中醫團隊的信任，以及搭載溫暖的雙手，不僅減輕了長久以來的腹水和下肢水腫，替她減緩了腸阻塞造成的不舒服，也讓她可以趁她意識還清楚的時候從容的和自己最愛的家人討論接下來的安排，包括告別式要怎麼進行、會場怎麼佈置、要穿什麼樣的衣服、要用什麼樣的方式安葬；同時也讓她看到女兒穿上婚紗的樣子，淺嘗了她期待了很久的梅酒和冰淇淋。在台灣，安寧緩和醫療逐漸與中醫結合，提供患者西藥以外的選項。


中醫在心蓮病房，可以用針灸的方式，改善病人的消化道機能，例如腹部脹氣、腹瀉、腹痛、消化不良；也可以透過艾灸儀，增進體力，改善癌因性的疲勞和食慾不振。有些病人在臨終前可能會有譫妄的情形，病人可能也會開始躁動、恐懼、焦慮，也可以透過呼吸導引，或是針灸、艾灸儀、按摩等方式，舒緩他們的情緒，讓呼吸歸於平順，也同時安定家屬的心情。有些醫師也有芳香療法的認證，或是學過其他傳統醫學的治療方法（比如頌缽等），都是為了更進一步的幫助患者。

中醫就是這樣子療癒的存在，不只是單純的施針施藥，改善患者的不適症狀，增進患者在生命末期的尊嚴和生活品質，更重要的是透過心與心的交流、溫暖的雙手，撫慰患者，讓他們可以放心且無所畏懼的踏入「落日月台」，安心地完成「四道人生」。




許多人誤解安寧是「放棄治療」，但事實上，這是最積極的照顧模式。讓病人安心地回到生活本質，與摯愛的人共度最後時光。在安寧緩和醫療領域裡，中醫的角色也逐漸清晰：用溫暖的手、穩定而溫暖的語調、深厚的專業與療癒，幫助患者在尊嚴中走完旅程。讓安寧，不只是休息站，更是一種「愛的再出發」。


【參考資料/延伸閱讀】

【李光廷專欄】解析日本社區緩和療護體制

安寧緩和醫療 台日經驗大不同（財團法人中華民國台灣安寧照顧基金會）

【安寧交流道】日本篇——發展老年緩和療護刻不容緩（財團法人中華民國台灣安寧照顧基金會）

2025年4月15日 星期二

明爺爺的願望——從經典日劇《五島醫生診療所》看見安寧的意義

 作者：魏孟鈞/台北慈濟醫院中醫部中醫內科




最近Netflix將許多經典日劇上架了，除了曾被翻拍台灣版的經典醫療劇《白色巨塔》以外，還有一齣溫暖感人的經典系列——《Dr.コトー診療所》（譯：《五島醫生診療所》、《小孤島大醫生》）。第一次接觸這一齣日劇是在我就讀長庚大學時的選修課《電影與醫學的對話》，同時也是我選擇堅定踏上行醫這條路的啟蒙之一。

當時的醫療劇常充滿醫院鬥爭、搶救生命、手術張力等橋段，但《五島醫生診療所》卻以一種溫柔、簡單的方式，描繪了人與人之間的情感連結，透過戲劇帶領大眾思考醫療資源匱乏地區的困境與希望。這樣的戲劇在當時少見，如今回看，仍讓人動容。

《Dr.コトー診療所》改編自真實人物與漫畫——《離島大夫日誌》，角色原型是瀨戶上健二郎醫師，他在鹿兒島縣下甑島執業近四十年。這部劇除了醫療情節，更引人思考的是醫療與社區、人情與專業之間的交會。

其實不論是在日本或是在台灣，離島醫療資源都是相當稀有、匱乏的，以《Dr.コトー診療所》故事裡的志木那島或是本尊瀨戶上醫師所服務的下甑島，被派往離島駐診的醫師往往都待不久，醫療機構裡的精密儀器都不足，更遑論現代化的手術設備、醫療團隊，如果居民有需要接受進一步的檢查或診療，都只能搭乘飛機或船舶到本島就醫；在完全沒有駐島醫師的離島，如果要進行死亡診斷，甚至得將死者的大體送到本島相驗，造成家屬很大的麻煩。因此離島醫療資源稀缺對日本和台灣來說都是非常迫切的問題，也是貫串《Dr.コトー診療所》系列，希望帶給民眾有關離島醫療困境的思考角度。


明爺爺的西瓜與草鞋





五島醫生來到志木那島已經快半年，居民們從一開始的抗拒、不信任，到後來慢慢接納這位來自東京且醫術精湛，說話語調柔和，眼神深邃的醫生。大家開始會往診療所跑，遇到疑難雜症或生活困擾也會主動到診療所找五島醫生；醫生一如往常地獨自騎著單車在島上四處挨家挨戶的往診。


這天五島醫生在東京大學附設醫院的同事原澤醫師搭乘渡輪到志木那島，希望五島醫生回到東京發展。晚上明爺爺的兒子趕來診療所後院敲門，通知醫生爸爸不舒服的情形。五島醫生隔天到明爺爺家中診察，在觸診的時候就發現有些不對勁，加上又有疲勞、胃脹氣、血便等症狀，便請明爺爺到診所檢查。檢查果然不出所料，是乙狀結腸癌，且已經有骨轉移的跡象；但是礙於診療所的檢查設備不齊全，五島醫生在和家屬解釋時還是建議到本島進行檢查及治療。


然而，對於離島的居民來說，到本島接受治療是一件大事，明爺爺家中是以務農為主，而且明爺爺年紀已經大了，明爺爺如果到本島，家裡就需要有人跟著去照顧，明爺爺也不放心家裡的西瓜田沒人照顧，況且明爺爺已經在島上生活一輩子了，家園和島上的一切都有他付出的心血，明爺爺向五島醫生促膝長談的過程中明確表達他希望五島醫生親手幫他手術。

「即使會死，也希望死在五島醫生手中。」


在明爺爺和家人的堅持下，即使原澤醫師勸阻，認為應該到本島接受進一步的檢查，以制定更嚴密的治療計劃，五島醫生還是決定親自為明爺爺手術。就在手術過程中，五島醫生發現明爺爺已經腹膜轉移，變成腹膜癌，同時癌細胞也侵犯到肝臟和肝臟周圍淋巴結，已經無法透過手術清除癌細胞，只能先縫合手術開口，並告知家屬大約只剩兩到三個月可以存活。


剛手術完的明爺爺希望可以趕快回家，原本家人和護理師還擔心明爺爺剛手術完，體力狀況還不允許，但五島醫生考量到明爺爺的手術傷口不大，而且明爺爺家離診療所也不遠，可以讓明爺爺回家，在家人陪伴下休養，五島醫生和護理師彩佳定時到家中陪伴和診療。


但是對於長期在東京的醫院執業的原澤醫師並不認同五島醫生的做法，她認為五島醫生已經把島民當作自己的家人，然而醫生幫自己的「家人」做治療是危險的，因為一旦醫生投注如同對待家人般的情感，可能會影響臨床上專業判斷。突然，彩佳來通知五島醫生，明爺爺已經在家中去世的消息，於是五島醫生、彩佳和即將回本島的原澤醫師一同前去。


就在五島醫生開完死亡診斷書後，明爺爺的家屬衷心地向五島醫生表達感謝，也許到本島治療，可以活再活久一點，但身邊就沒有那麼多親人陪伴；在島上，除了五島醫生和彩佳都會來照顧以外，可以坐在喜歡的位置，望著院子裡的樹、聽著海浪拍打的聲音、聽著蟲鳴鳥叫和孫子嬉笑玩耍的聲音。在最後這段日子裡，能夠給五島醫生照顧，是非常幸福的。隨後家屬將明爺爺在世時幫五島醫生編織的草鞋遞給了五島醫生，替明爺爺轉達了對五島醫生的感謝。原澤醫師臨走前，請和田轉達給五島醫生：「五島醫生是幸福的醫生。很少有去世的病人和他的家屬會和醫生說謝謝。」


醫者情感與專業之間的界線


劇中另一位醫師原澤質疑五島醫生「過度投入」會妨礙判斷，但從五島醫生的選擇與堅持，我們看見的卻是——醫療並不只是冷靜理性的技術，更多時候是一種深刻的人性實踐。明爺爺的故事也打破「生命延長就是最好選擇」的迷思。在五島醫生的陪伴下，他雖未接受最先進治療，卻保有了最寶貴的尊嚴與歸屬。


安寧照護：末期患者的選擇與尊嚴


現代安寧緩和醫療的起源可追溯至1967年，英國桑德斯博士創立的聖克里斯多福安寧院，奠定了全人、全家、全程、全隊、全社區的照顧理念。透過減緩痛苦、照顧身心靈，陪伴病人與家屬走過最後的旅程。

在《五島醫生診療所》中，我們看到五島醫生早在當時便實踐了「居家安寧」的概念。當劇集播出（2003年）時，日本還以醫院安寧病房為主流，這樣的做法可說是先驅。

五島醫生讓病人不是孤單面對死亡，而是在熟悉的環境中，有親人陪伴，有醫護支持，帶著尊嚴走完人生。