且讓生死兩相安

(圖：Canva-AI繪圖)

「當沒有辦法治療病人的時候，我們要治療家屬。」--奇美醫院重症加護病房陳志金醫師

延伸閱讀：奇美醫院加護醫學部陳志金醫師《ICU重症醫療現場》

最近手上又有幾例令人頭痛的會診病例，頭痛的人不是中醫師，而是西醫照護團隊們。為什麼這幾例會讓西醫照護團隊如此頭痛呢？其實主要是因為患者可能因為年紀太大，或是疾病已無法治癒，可以預期將不久人世，但家屬心理上還沒有辦法接受，因此希望繼續在重症加護病房繼續全力救治，而中醫是家屬眼中最後一根浮木。

一位將近90歲的老奶奶，早在今年初的時候就因為呼吸衰竭，難以脫離呼吸器，在本院的亞急性呼吸照護病房中照顧，那時就曾經會診中醫，在中西醫共同照護下，成功脫離呼吸器到一般病房，但因為奶奶年紀真的太大了，也有許多慢性病，因此脫離呼吸器不久又因為高碳酸血症，又轉回重症加護病房住了幾天，後來生命徵象穩定後到呼吸照護中心照顧。

好景不常，五月中，奶奶因為嚴重肺炎、血氧低、急性腎損傷的情形被收入內科重症加護病房中。因為上次曾會診中醫，對我們的照護印象深刻，因此再度會診中醫。這一次奶奶表現出來的是肺炎的常見脈象，主治醫師開了麻黃杏仁甘草石膏湯，在治療過一段時間後，奶奶肺炎的情況漸漸好轉。

但畢竟奶奶年紀比較大了，每次的治療其實都會損傷正氣，直到有一天去看病人的時候，主護跟我說，奶奶這幾天消化越來越慢了，小便也變少了，西醫主治醫師跟家屬說明患者的情形，認為整體的情況慢慢往衰竭的方向走，希望家屬可以討論接下來是否要進入緩和醫療，讓奶奶不要受那麼多苦，然而家屬希望奶奶「呷百二」，希望繼續救治。

我把了一下奶奶的脈，心想「嗯......脈的形勢已經撐不起來了，一按下去就散掉了，就像失根的植物般，沒有什麼生氣......」，主治醫師帶著我們一行人到MICU看看這位奶奶，並開了中藥。

接著幾次去探望奶奶，奶奶消化漸漸變好了，小便恢復了，不用再緊急洗腎，但是早上看的時候脈都很有力，到了下午又回到沒有生氣的脈象。後來幾次，就連早上去看望奶奶，脈象也是散亂沒有生氣。家屬看到中醫的訪視，也一直詢問奶奶把脈的結果如何？有沒有機會？是不是穩定？這些對我們來說，真的是很難回答的問題。

重症加護病房其實是給有危重症病人在急性加強照護時使用的，在健保給付上會有一定天數，這樣的制度設計其實是其來有自，目的是讓有限的醫療資源獲得合理的分配，讓更多需要重症照護的病患可以獲得妥善的照護。也因為這樣的設計，台灣的醫療救了非常多垂危的病人，也拯救了無數的家庭。但是這樣的加強照護並不適用於已經病況穩定或慢性衰竭的病人，然而奶奶的家屬們似乎都希望繼續在MICU救治，因為醫療團隊的治療策略與建議，明顯與家屬的期待不同，因此針對這個個案進行了一次跨團隊照護會議及家庭會議，以溝通及確定接下來的治療目標都有共識。

在很多案例中，往往每天都來看的家屬會認同醫護團隊的做法，願意聽取專業建議；然而平常在外地，久久無法來探視病患的親友，卻會持相反的意見，甚至會質問醫療團隊。我們可以理解，因為他們無法常伺於患者左右，所以更希望患者「好好活下來」，才能繼續讓他們盡孝。偏偏後者卻是主要決策者。這位奶奶也是遇到一樣的情形，這位主要決策者，不確定是否真的了解奶奶的情形，他徵詢其他醫院的第二意見後，堅持醫療團隊一定要幫奶奶裝心律調節器，「不然就是沒有積極救人」、「棄患者死生不顧」。就在開完家庭會議後隔周，這位奶奶興許是不想再受折磨，或是不希望各方為難吧，她在清晨走了。

堅持救到底

另一個故事，是一位癌末的阿姨，診斷出來時已經末期了，已經多處轉移，她原本已經決定不要接受化療，但是家屬堅持繼續治療，這次化療後她突然血氧大跌，呼吸非常喘，意識不清，因而到本院急診就醫。因為阿姨已經出現呼吸衰竭、腎臟衰竭的情形，而患者本身狀態已經很差，西醫照護團隊建議不要再多做其他積極的醫療處置，走向安寧緩和，但是阿姨的兒子捨不得放手，希望會診中醫最後拚搏一次。

所有醫療團隊已經努力過了

主治醫師聽完這個病人的情形，跟我們分享了他的想法。以前他剛升上主治醫師的時候，遇到這種情形都會覺得「西醫為什麼都拖到這種時候才會診」，但隨著看了更多案例，年歲也增長之後，漸漸的他不這麼想了，他轉念認為既然家屬們都把中醫當作最後的希望，我們也知道病患的死亡已經是可以預期的結果，我們不如就讓患者最後這段路可以生命徵象平穩，讓家屬有足夠的時間做心理調適。

面對親人即將離世其實是需要足夠時間做心理準備的，透過中醫的協助，雖然我們也無法治癒當前的疾病，但是因為我們的探視與關懷，讓家屬知道，所有醫療團隊都努力過了。這樣其實是具有積極的意義，同時也可以做為家屬跟西醫照護團隊之間的緩衝。

以前還沒考上後中的時候，我其實就很敬佩專門照護重症病患的醫師，在現今醫療趨於崩壞的環境下，在醫美當道，五大皆空的醫療現場，願意做這種高風險，報酬不太高，卻可能需要跑法院或是遭遇醫療暴力的重症照護。雖然後來我考上的是後中，但似乎冥冥中老天爺對我有所期許似的，讓我有機會以這樣的方式參與了重症患者的照護。希望在不久的將來，有越來越多西醫看到中醫在重症照護可以扮演的角色，讓中西醫可以一起攜手搶救垂危的生命；對於無法救回的生命，至少我們可以治療家屬。

北慈官網醫師介紹

生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美

生死議題比專業醫學知識還難

上一次為了生命逝去而悲痛，已經是4年前阿嬤過世的時候了。這一次，是開始行醫以來，第一次為了從手中溜走的生命而落淚。

醫者從來不是神，而是努力的在鬼門關前把人從死神手中拉回來，但拉不回來的時候，自己也要學著放手。在從醫路上，漸漸認為當醫生最難的不是專業、艱澀的醫學知識，而是醫病關係，是生死議題。

從醫邁入第三年，我看過病人順利脫離呼吸器；也看過中風的病人在手中悉心照護之後慢慢可以坐起來、可以說話、可以走路；還看過原本肝昏迷，差點被認定過年後就會走的病人，在中西醫結合治療下奇蹟似的甦醒......但是這一次，怎麼也喚不回「學長」的生命.......

病房來了外訓的中醫師

「學長」是我R2時夏月到胸腔內科外訓認識的，那個月是醫院評鑑前一個月，全院上上下下都如火如荼的為即將到來的醫學中心評鑑忙碌著，也是我當教學總醫師前的一個月。我跟著胸腔內科裡在肺癌領域有著卓著表現的 黃俊耀醫師 學習。

黃醫師總是非常熱情、開朗的和病人寒暄，和病人及家屬關係都非常好，每次見面就像好久不見的老朋友一般，熟一點的會互虧；面對初診斷為肺癌而情緒焦慮低落的病人，也能充分展現出身為醫者的溫暖，是從各方面都值得後生晚輩好好效法的好醫師，常常從大老遠就可以聽到黃醫師爽朗的談話，難怪深得病家們的心。

這天黃醫師給我來了個小挑戰，希望我挑一位病人，好好進行history taking，了解這個病人發現、診斷及治療的過程，並且學習肺癌診斷、治療的準則，以及目前最為顯學的精準醫療的概念。我在巡房過程中開始尋覓適合的對象，同時也希望找比較不會拒我於千里之外的，剛好在巡房過程中偶然發現有位病患似乎剛診斷為肺癌，心情十分低落，但是似乎對醫護非常友善，於是我就詢問黃醫師可不可以選這位病人。

黃醫師乍聽之下，原本還有點擔心，怕他這麼焦慮會不會不願意讓我接觸，而且這位病患又是高知識分子，還有法律專長，但後來想想也許可以藉機讓我多關心他，多跟他聊天，看會不會比較能接受，於是我就開始接觸了這位病患。

沒想到我跟黃醫師一開始的擔憂都是多餘的，「學長」其實非常健談，也非常幽默，夫妻倆一聽到我是中醫住院醫師，不僅沒有把我拒於門外，還非常熱切地詢問我有關中醫的問題，包括怎麼吃、什麼症狀可以按什麼穴位改善等等。

因為有些化療藥物會造成神經病變，有些人表現手腳末梢麻木，有些人會有味覺喪失，而「學長」則是出現嚴重的雙側耳鳴，當他知道我是中醫師後就跟我反映他的困擾，我幫他稍微按了一下 耳神門、聽宮、聽會 等穴位後，他們很驚奇的發現症狀減輕不少，信心大增。

肺癌在過去是一個很難治療的癌症，死亡率居高不下，但是因為前線有許多努力鑽研相關機轉與特定突變基因型的生物醫學領域研究人員，日夜兢兢業業的研發出各種新型的小分子標靶藥物，拜 精準醫療 蓬勃發展所賜，現在肺癌病患在確診為肺癌之後，可以透過次世代基因定序，找出特定的突變基因，對症下藥後，肺癌也可以控制得很好，就像一般的慢性病一樣只要定期回來追蹤就好。很幸運的是，「學長」的基因型剛好是預後比較好的突變型。

之後幾次訪視，「學長」夫妻也對我越來越熟識，就像老朋友，更像是他們看待後生晚輩一樣，視如己出，無話不談。每到化療住院，「學長」的太太也會讓我知道，我一有空就會抓緊時間去探望一下。

經過幾個月後，「學長」開始習慣這樣的治療生活，在醫院治療期間只要身體許可的前提下，黃醫師也讓「學長」住院期間可以偶爾到院外透透氣；在治療的空檔也可以帶著「學姊」去享受人生。雖說已經習慣了，但是怕針，又有幽閉恐懼的「學長」在黃醫師門診要安排下次治療時間的時候，往往會央求黃醫師稍微寬限一下治療的區間，讓他可以享受一下「小確幸」。

「學長」常說，在生病之前，他總自認為所有事情都可以自己掌握得很好，在商場上、在談判桌上，沒有他談不成的生意，沒有他打不贏的官司；他知道自己罹癌的時候，差點就一蹶不振了，因為他第一次遇到他無法掌控的事情。

就在他萬念俱灰的時候，遇到了兩個年輕可愛，又有耐心的小護理師；又遇到了剛好來外訓的我。當時其中一位小護理師剛經歷了婚姻的創傷；當時的我對於自己能不能一路成為獨當一面的醫師非常不確定，也沒有自信。就像冥冥中註定似的，我們不約而同地在這個時候相遇，於是他就開始幫助小護理師處理婚姻官司；鼓勵我：

「你的資質很好，而且你很有成為一位好醫師的特質，你不要妄自菲薄，畫地自限，我還要等你升主治醫師之後要指定會診你呢！」

今年四月初，「學長」例行性的回來住院，但是前一個月「學長」感冒了，而且還肺炎，打了抗生素好幾天終於好一些，剛好「學姊」在電梯遇到我，便約好當天晚上在外面簡單吃個飯，聊聊天。我們那天晚上天南地北的聊，聊到之後要找機會來我的門診看中醫；聊到之後如果要去日本玩可以找「學長」規劃行程；聊到「學長」夫妻倆相識相愛的過程；聊到等「學長」體力再好一些可以一起約出來玩。

「學姊」一直說「自從認識你學長後，我出門都不用帶腦袋的，他都把我照顧得好好的，我不知道你學長萬一哪天走了我怎麼生活？」

這是我第一次跟病人像親友一樣一起出來吃飯、相談甚歡，沒想到竟然也是最後一次跟「學長」夫妻一起吃飯。

來不及發出去的會診單

五月某個周五傍晚，在我報告完之後突然來了一床新會診。接完會診，看完病人忽然發現隔壁開著門的病房傳來熟悉的聲音，「學長」又住院了，但這次不是例行性的標靶治療和化療療程，而是因為反覆性肺炎及肺栓塞住院，主治醫師也由原本的黃醫師換成胸腔外科的照護團隊。

我驚訝的進來寒暄探視，看著已經很久不需要戴氧氣的學長又開始戴起氧氣，呼吸也有點喘，心裡暗自想著不妙，果然一把脈覺得這不像我平常把過很多次的肺炎病人脈象。「學姊」本來就有點擔心，之前就有想要傳訊息諮詢我的意見，但因為善解人意的「學長」不希望我擔心，會影響到我的工作，因此要「學姊」不要告訴我。

謝伯駿主任是我現在在跟的臨床老師，因為他跟胸腔內科已經有長期合作，臨床療效也非常穩定，被照顧的病人也進步很多，我非常希望「學長」能主動向胸外醫師提出會診中醫謝主任的要求，然而這時候「學長」還是非常顧慮，擔心西醫會認為他不相信西醫的治療。

隔週一，我沒看到「學長」的名字出現在會診清單中；再隔一週，我還是沒看到「學長」的會診單。

就在那週五，我一如往常地到病房看手上照顧的會診病人時，那位小護理師突然把我攔下來：「『學長』昨天凌晨走了。」

雙魚男最後的浪漫

小護理師告訴我，我會診偶然看到「學長」的那時候，其實「學長」已經很喘了，胸部X光看起來有一邊的肺都白掉了，就在我看完他，希望他會診中醫的隔週一，他就因為血氧掉太低，被送往內科加護病房，但是「學長」不希望我擔心，所以沒有人告訴我。

在內科加護病房，因為生命徵象很不穩定，也使用很多鎮靜劑，過世前「學長」幾乎是意識不清的狀態，身上也多了很多管路，受了不少磨難。

凌晨他走了，就連離開，也要充滿雙魚男的浪漫，讓我留下他清醒、帥氣、博學的最後印象。

護理師跟我說，「學長」是凌晨三點走的，她那天小夜班，有感知到「學長」來到她的夢裡跟她告別，告訴她「加油喔！你會越來越棒的！」奇妙的是，一週後，正好頭七那天，晚上我一回到宿舍，被眼前場景驚呆了......我明明確定我出門前沒有開窗戶，但我的地板溼了一大塊，窗戶還大開.......而昨晚還有一隻大大的蛾，停在窗外，就好像「學長」靜靜看著我，為我加油，就跟4年前阿嬤過世後的某天，一模一樣的場景，我知道，「學長」回來跟我告別了。

「學長」，您的業已經還完了，可以早點隨著佛祖去修行，再也不用打針受痛了。謝謝您用短短這一年認識的時光，帶給我如此寶貴的生命教育，希望您下輩子可以帶著滿滿的福報，乘願再來做菩薩，度化眾生。

Let life be beautiful like summer flowers and death like autumn leaves. 
（生如夏花之絢爛，死如秋葉之靜美）

--泰戈爾《飛鳥集》